Assicurazioni
MODULO DI DENUNCIA
DI SINISTRO INFORTUNI
DOCUMENTI
OBBLIGATORI
- Informativa al trattamento dei dati personali presente e parte integrante del modulo di denuncia;
- Fotocopia del primo certificato medico da cui dovrà risultare inequivocabilmente la diagnosi, la prognosi e l’eventuale confezionamento di apparecchi ortopedici immobilizzanti;
- Accertamento radiologico e relativo referto da ciò dovrà risultare l’indennità, la data di effettuazione dell’indagine e il tipo di lesione per la quale si richiede il rimborso (la prova radiologica è richiesta esclusivamente per le lesioni il cui indennizzo è legato all’evidenza radiologica prevista in tabella e deve essere redatto dal Pronto Soccorso Pubblico e/o struttura privata equivalente);
- Copia conforme della Cartella Clinica (per le lesioni il cui rimborso è subordinato all’intervento chirurgico)
- Eventuale Certificato Assenza Scolastica
- Fotocopia del codice fiscale
- Fotocopia dell’eventuale verbale redatto dall’autorità intervenuta sul luogo del sinistro
N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.
SI RICORDA INOLTRE CHE LA PRATICA VERRA’ LIQUIDATA, SE IL SINISTRO RIENTRA IN POLIZZA, SUCCESSIVAMENTE ALLA COMUNICAZIONE
DI CHIUSURA DELL’INFORTUNIO.
DOCUMENTAZIONE MEDICA:
- In caso di ricovero ospedaliero: originale copia conforme cartella clinica
- Fatture, ticket sanitari, comprovanti eventuali spese mediche sostenute
- Dichiarazione di chiusura infortunio debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante e/o certificato di guarigione clinica attestante la presenza o meno di postumi invalidanti
DOCUMENTAZIONE
IN CASO DI DECESSO
- Modulo di denuncia debitamente compilato
- Certificato di morte (in originale)
- Stato di famiglia storico (in originale)
- Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà ai fini successori
- Verbali autorità intervenute
- Cartella clinica e copia referto autoptico o certificato medico attestante le cause cliniche che hanno provocato il decesso
- Eventuali dichiarazioni di terzi presenti al fatto
- Eventuali articoli di stampa
- Copia del rapporto di gara se l’infortunio è avvenuto durante una competizione